Formulario de Historial Médico del Paciente "*" indicates required fields Complete la información a continuación y envíe el formulario en línea, o si prefiere, imprima el formulario después de completarlo total o parcialmente y tráigalo cuando venga a nuestra oficina. Este formulario contiene información confidencial y se entrega a su médico a través de una conexión segura a Internet.Localización de la oficina*Seleccionar UbicaciónBoulderEast Las VegasHorizon RidgePahrumpSummerlinWarm SpringsWater StreetW SaharaNombre* Nombre Apellido Nombre de preferenciaFecha de nacimientoFecha de nacimiento* Month Day Year Identificación del pacienteMédicoFecha* MM slash DD slash YYYY Hora de citaCategoríaFecha de última cita/tipoRazón de su visita*Seguro médicoSeguro de la vistaCada año su médico recomienda fotos digitales de la parte posterior del ojo. Estas fotos ayudan a su médico en la identificación de desórdenes oculares potencialmente: ceguera y enfermedades tales como: glaucoma, degeneración macular, enfermedad ocular diabética, etc.Las fotos no están cubiertas por el seguro de la vista, ¿está bien hacerlo hoy? Si No Me gustaría tener más información Firma del paciente*Información demográficaApellidoNombreNombre de preferenciaFecha de nacimiento Month Day Year correo electrónico HogarTrabajoCelularSeguro socialProfesiónLugar de empleo/escuelaInformación del seguro médico primarioApellidoNombreFecha de nacimiento Month Day Year Seguro socialDomicilio* Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Teléfono*Dilatación de pupilaIt will be necessary to dilate your pupils in order to perform a complete and thorough eye examination. This allows the doctor to obtain a better view of the back of your eyes. The dilating drops typically last 3-4 hours. During this time you may find it difficult to focus at near and you may be sensitive to light. You will be provided with post-dilation sunglasses. We strongly recommend caution when driving or operating equipment or machinery after dilation. Es necesario dilatar las pupilas para realizar un examen ocular completo y detallado. Esto le permite al médico obtener una mejor vista de la parte posterior de sus ojos. Las gotas que dilatan típicamente duran 3-4 horas. Durante este tiempo, puede que le resulte difícil enfocar de cerca y puede ser sensible a la luz. Después de la dilatación se te proporcionarán gafas de sol. Después de la dilatación, recomendamos precaución al manejar o al trabajar con maquinaria o equipos. Si siente que no podrá manejar o regresar al trabajo, podemos reprogramar la parte de dilatación de su examen. En el caso de que sea necesario que compartamos su expediente o solicitemos su expediente a otro profesional de la salud, se requiere su permiso por escrito. Por favor lea y firme a continuación.Entendiendo los riesgos y beneficios de la dilatación.* Acepto Rehuso Firma del paciente (paciente o tutor)*Responsabilidad De Seguro/financiera- Por Favor Lea CuidadosamenteNuestra oficina intenta obtener los beneficios correctos de seguro médico para cada paciente. Para hacerlo, se nos debe proporcionar información actualizada. Antes de venir a su cita, esperamos que cada paciente esté familiarizado con los beneficios de su seguro. Presentar un reclamo a su seguro médico no es una garantía de pago. Cualquier cantidad no pagada por el seguro será su responsabilidad. En estas situaciones, después de que el paciente paga el copago, coaseguro y cualquier cantidad de su deducible o cualquier cargo no cubierto por el seguro, automáticamente presentaremos un reclamo a su seguro por el reembolso del saldo restante que será pagado directamente a nosotros. Si su seguro médico no es uno con el que tenemos contrato, es su responsabilidad pagar los servicios a nosotros y presentar un reclamo a su seguro médico para que le puedan reembolsar. Le proporcionaremos la documentación apropiada para hacerlo. Tenga en cuenta: que en cualquier situación, la responsabilidad final de las obligaciones financieras cae en usted. Apreciamos su cooperación en este asunto. Si en algún momento tiene preguntas sobre el seguro médico o la facturación, no dude en ponerse en contacto con nuestra oficina. Haremos todos los intentos razonables para ayudarlo. Gracias.Es política de esta oficina exigir: El pago completo o al menos la mitad antes que podamos hacer el pedido. El saldo debe pagarse en el momento en que se entrega la orden. Se cobrará un cargo de $ 25.00 por los cheques devueltos. Todos los pedidos son finales no hay devoluciones AGRADECEMOS POR TOMARSE EL TIEMPO EN COMPLETAR ESTE DOCUMENTO Y ELEGIRNOS PARA BRINDARLE ATENCIÓNFecha* MM slash DD slash YYYY Firma del paciente (paciente o tutor)*Historial MédicoCon la mejor corrección visual, ¿ha sufrido alguno de los siguientes síntomas? Visión borrosa de cerca Resequedad de ojos Ve destellos Brillo cuando está afuera Visión borrosa de lejos Ojos llorosos Ve auras/relámpago/resplandor Brillo cuando está dentro Desenfoque de media distancia Dolor alrededor/en los ojos Visión doble Otro Ojos rojos Ve manchas/negras Dolores de cabeza ¿Tiene algún requisito especial de visión (ocupación/computadora/pasatiempos/deportes)?¿Cuántas horas al día pasas frente a una computadora?Fecha de su último examen físico Month Day Year Médico de cabeceraFuma* No Si Anteriormente Nunca Actualmente ¿toma alcohol?:* No Si ¿podría estar embarazada ahora?* No Si Usa lentes actualmente* No Si Que tipo? Visión única Bifocal Progresiva Usa lentes de contacto actualmente No Si Marca¿Cuántas horas al día los usa?En liste TODOS los medicamentos que actualmente está tomandoEn liste CUALQUIER alergia a medicamentosHistoria familiarIndique todo lo que aplicaCataratas Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Glaucoma Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Degeneración macular Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Ceguera Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Ojo perezoso/ojo desviado Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Desordenes de la retina Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Cirugía / lesión de los ojos Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Diabetes Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Colesterol alto Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Alta presión Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Enfermedades del corazón Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Enfermedades de la tiroides Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Cáncer (indique el tipo) Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Migrañas/ neurológicas Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Depresión/ansiedad Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Reflujo/úlcera Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Pérdida de la audición Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Artritis Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Enfermedad del pulmón/asma Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Enfermedad infecciosa Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Enfermedad de la piel Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Alergias de temporada/alimentos Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Riñón, vejiga/genital Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro Otro Usted Madre Padre Hermana Hermano Hijo Hija Otro CAPTCHAPhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged. 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